Con 14 millones y medio de mexicanos cubiertos —un récord histórico— las compañías de seguros de gastos médicos terminaron el año con pérdidas operativas del 6%. La inflación médica de dos dígitos y el encarecimiento hospitalario hacen que cada peso cobrado en primas alcance cada vez menos para pagar los siniestros.
El sector asegurador mexicano enfrenta una paradoja incómoda: nunca tuvo tantos clientes, y nunca perdió tanto dinero. Durante 2025, el ramo de gastos médicos mayores registró una pérdida operativa del 6%, según informó Norma Alicia Rosas, directora general de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS). La cifra llega en un año en que la cartera de asegurados tocó un máximo histórico de 14 millones 560 mil personas, equivalente a poco más del 10% de la población del país.
El problema no está en la demanda. Las primas del ramo de accidentes y enfermedades crecieron 11% frente al año anterior, hasta alcanzar los 188,948 millones de pesos. El problema está en lo que les cuesta a las aseguradoras hacer frente a los siniestros. De cada peso captado en primas, 77 centavos se destinaron a pagar hospitalizaciones, honorarios médicos, medicamentos y otros servicios de salud. Rosas lo resumió con precisión durante la presentación de resultados del sector: las primas no alcanzaron para cubrir todas las obligaciones.
La brecha es llamativa si se atiende a la velocidad con que crecen uno y otro lado de la ecuación: mientras el número de asegurados aumentó 4.4% en el último año, los pagos por siniestros se dispararon 19%. Es decir, la siniestralidad creció más de cuatro veces más rápido que la base de clientes. Detrás de ese desequilibrio hay un factor estructural que el sector viene advirtiendo desde hace años: la inflación médica privada, que para 2025 se ubicó en torno al 13.6% anual según datos de la consultora Willis Towers Watson —muy por encima de la inflación general del país, que rondó el 3.5%.
Las proyecciones de WTW sitúan la inflación médica en México en torno al 13.5% para 2026, apenas una décima por debajo del registro de 2025, y muy por encima del promedio global estimado en 10.3%. Un informe de Aon va más lejos y coloca a México como el mercado con la mayor inflación médica del mundo para 2026, con una tasa proyectada del 14.8%.
El desglose de los pagos realizados por las aseguradoras en 2025 ilustra dónde se concentra el problema: el 58% de los desembolsos fue a parar a hospitales, el 26% se destinó al pago de honorarios médicos y el 9% restante correspondió a medicamentos. Los hospitales privados son, con diferencia, el principal motor del encarecimiento. Agentes del sector reportan prácticas irregulares en algunos establecimientos, que incluyen cobros inflados, estudios no indicados médicamente y facturación de servicios que no llegaron a prestarse, tensiones que han deteriorado la relación entre asegurados, hospitales y compañías.
En términos de patologías, el cáncer y los tumores encabezan los padecimientos que generan mayores erogaciones para las aseguradoras, con pagos acumulados cercanos a los 24,000 millones de pesos a lo largo del año. Les siguen las enfermedades del sistema osteomuscular —con alrededor de 12,800 millones—, los accidentes, y las afecciones digestivas y respiratorias. En el extremo más caro por siniestro individual, las hemorragias intracerebrales alcanzaron un costo promedio de 425,000 pesos, seguidas por complicaciones pediátricas y tratamientos oncológicos. El costo promedio nacional por siniestro cerró el año en 132,175 pesos, un incremento de 12.5% frente a 2024.
A la presión de los precios hospitalarios se suma otro fenómeno postpandémico: la acumulación de demanda reprimida. Muchos pacientes que durante la emergencia sanitaria por COVID-19 postergaron tratamientos y cirugías programadas los retomaron en los años siguientes, elevando el volumen de atenciones. La saturación del sistema público de salud, agravada por recortes presupuestales en el sector, empujó además a más mexicanos hacia los servicios privados, lo que incrementó tanto la utilización de las pólizas vigentes como la demanda de nuevas coberturas.
Pese al resultado negativo, la AMIS proyecta que el ramo mantendrá su expansión en los próximos años. Para 2026, la asociación anticipa un crecimiento nominal superior al 10% en accidentes y enfermedades. El desafío que queda pendiente es lograr que ese crecimiento vaya acompañado de una corrección en la siniestralidad, algo que depende en buena medida de lo que ocurra con los precios en el sector hospitalario privado, hoy el eslabón más costoso de la cadena.
